Gentili genitori, vi chiediamo di compilare il seguente questionario al fine di programmare un soggiorno il più possibile adeguato alle esigenze e alle caratteristiche dei partecipanti.
Vi ricordiamo che potete contattare per ulteriori informazioni relative a:
Aspetti formativi: dr. Stefano Capretto – psicologo - cell. 347-8542907
Aspetti logistici, amministrativi: Roberto Rossi - cell. 329-5948248
Grazie per la collaborazione.
Le voci contrassegnate con l'asterisco (*) sono obbligatorie.
Nome e Cognome* Data di Nascita* Luogo di Nascita* Comune di residenza* Indirizzo di residenza* Tipo di occupazione* StudenteLavoratoreAltro
Indicare scuola e classe*
Indicare Tipo di lavoro/mansioni*
Specificare:*
È seguito/a da insegnante di sostegno?* SìNo
Quante ore settimanali?*
È seguito/a da educatore domiciliare o scolastico?* SìNo
Attività riabilitative in corso (logopedia, fisioterapia, psicomotricità, ecc.):* Nel caso in cui non sia più in età scolare, indicare le attività lavorative o educative svolte regolarmente: Sport praticati: Attività preferite nel tempo libero: Punti di forza e abilità (es. abilità quali suonare uno strumento, cucire, disegnare, ecc ; es. punti di forza quali l’essere ironico, generoso con gli altri, affettuoso, responsabile, ecc.):
Il/La partecipante parla in maniera comprensibile?* SìNo Il/La partecipante è a conoscenza della propria patologia?* SìNo Il/La partecipante ha problemi nel camminare dovuti al proprio peso?* SìNo Il/La partecipante ha problemi nel camminare non dovuti al proprio peso?* SìNo Il/La partecipante si è mai allontanato/a mettendo in atto una fuga?* SìNo Il/La partecipante ha mai compiuto atti autolesivi gravi che richiedessero il ricorso a cure mediche ospedaliere?* SìNo Il/La partecipante ha svolto ricoveri ospedalieri coatti? * SìNo Il/La partecipante presenta crisi comportamentali, con quale frequenza?* maiuna volta al mese o meno circauna volta alla settimana o meno circauna volta al giorno o meno circa Il/La partecipante presenta difficoltà o problematiche cognitive?* SìNo
La madre è presente?* SìNo
Nome e cognome madre:* Data di Nascita: * Professione: * Indirizzo di residenza o domicilio: * Indirizzo e-mail: * Telefono fisso: Telefono cellulare: *
Il padre è presente?* SìNo
Nome e cognome padre: * Data di Nascita: * Professione: * Indirizzo di residenza o domicilio: * Indirizzo e-mail: * Telefono fisso: Telefono cellulare: *
I due genitori sono separati? SìNo
Il/La partecipante vede regolarmente entrambi i genitori?* SìNo
Quantificare mediamente i tempi:*
Note relative ai genitori
Sono presenti fratelli, sorelle o altre persone nel nucleo familiare?* SìNo
Indicare Nome, età, parentela, relazione*
A che ora è abituato/a ad andare a dormire la sera?* A che ora è abituato/a a svegliarsi la mattina?* È abituato/a a coricarsi al pomeriggio?* SìNo
In che orari e per quanto tempo?*
Presenta risvegli durante la notte?* SìNo
Come si comporta quando si sveglia?*
Il/La partecipante è consapevole della propria problematica in relazione al cibo?* NoPocoAbbastanzaMolto
Riesce ad autolimitarsi col cibo (sia durante i pasti che fuori dai pasti)?* NoPocoAbbastanzaMolto Come reagisce alle limitazioni di cibo imposte?* Consuma spuntini anche a metà mattina o in più momenti della giornata?* SìNo
Quando?*
Si lava da solo/a?*SìNo Si veste da solo/a?*SìNo Va in bagno da solo/a?*SìNo Sa gestire oggetti inseriti in uno zainetto (soldi, fazzoletti, penna, bottiglietta d'acqua)?*SìNo
Ha già partecipato a gite o soggiorni in assenza di genitori o familiari? * NoPocoAbbastanzaMolto
Quando e di che durata?*
Stabilisce facilmente buoni rapporti con i coetanei?* NoPocoAbbastanzaMolto Stabilisce facilmente buoni rapporti con gli adulti?* NoPocoAbbastanzaMolto Tende ad isolarsi o ha tendenza alla fuga? * NoPocoAbbastanzaMolto
Specificare in quali circostanze:*
Si mostra ansioso/a quando deve separarsi dai genitori o dalle figure più familiari? * NoPocoAbbastanzaMolto Collabora in faccende domestiche come apparecchiare, sparecchiare, fare il proprio letto?* NoPocoAbbastanzaMolto Rispetta le regole?* NoPocoAbbastanzaMolto
Tende ad essere aggressivo/a verbalmente?* NoPocoAbbastanzaMolto
In quali circostanze?*
Tende ad essere aggressivo/a fisicamente?* NoPocoAbbastanzaMolto
Specificare come si manifesta:*
In generale cosa causa la sua aggressività?*
In generale cosa calma la sua aggressività?*
Ha comportamenti autolesivi?* NoPocoAbbastanzaMolto
Specificare quali:*
In generale cosa li causa?*
In generale cosa li interrompe?*
Ha delle fissazioni del pensiero, dei rituali, tematiche ossessive ricorrenti?* SìNo
Si mostra rigido/a o disorientato/a di fronte alle situazioni nuove oppure di fronte ai cambiamenti?* NoPocoAbbastanzaMolto
È in grado di svolgere attività fisica (passeggiate, ginnastica dolce, giochi all'aperto)?* SìNoDipende
Vi sono cibi non graditi?* SìNo
Vi sono intolleranze alimentari?* SìNo
Nell’ultimo anno il/la ragazzo/a ha vissuto episodi significativi a livello sanitario (ricoveri, traumi, ecc.) o psico-comportamentale (gravi crisi, ecc.)?* SìNo
Struttura Ospedaliera di riferimento:* Nome del medico di riferimento presso la struttura:* Telefono del medico di riferimento presso la struttura:* Nome del medico di famiglia/pediatra:* Telefono del medico di famiglia/pediatra:* Peso:* Statura:*
Cardiache?* SìNo
Polmonari?* SìNo
Neurologiche?* SìNo
Allergie a farmaci?* SìNo
Allergie alimentari?* SìNo
Altre allergie(animali, pollini, inalanti…)?* SìNo
Intolleranza glucidica-diabete?* SìNo
Specificare terapia:*
Indossa corsetto ortopedico?* SìNo
Quante ore?*
Necessita di ausili (deambulatore, tutori, calzature ortopediche, ecc)? * SìNo
Segue una terapia farmacologica?* SìNo
Specificare il nome del farmaco, la formulazione (compresse, capsule, cerotti, sospensione ecc..), la via di somministrazione, il dosaggio preciso e gli orari di assunzione:*
Altre problematiche da evidenziare?* SìNo
Suggerimenti per gli operatori:*
Frasi, parole, gesti, situazioni da evitare per non creare stress:*
Frasi, parole, gesti, situazioni ansiolitiche:*
Nome e cognome: * Indirizzo e-mail: * In qualità di: *
PINARELLA DI CERVIA dal 13/072025 al 20/07/2025PINARELLA DI CERVIA dal 20/072025 al 27/07/2025
Telefono1:* Telefono2: Telefono3:
Sono consapevole che la partecipazione al periodo di soggiorno è subordinata ad una valutazione di idoneità eseguita preventivamente dal Coordinatore del Progetto. Sarà cura degli operatori identificare il periodo più opportuno e darne conferma entro il 31.5.2025.
Sono a conoscenza che tale soggiorno si effettuerà sotto la guida e costante vigilanza di accompagnatori e/o dello staff degli psicologi opportunamente identificato e formato. Il Coordinatore del progetto per la parte formativa, Dott. Stefano Capretto, ci contatterà prima del soggiorno.
Sono consapevole e accetto che le terapie farmacologiche saranno in regime di auto-somministrazione in presenza, vigilanza e con il supporto di un operatore.
Autorizzo mio/a figlio/a a partecipare a tutte le attività proposte durante il periodo sopraindicato.
In caso di urgenza e nell'eventuale impossibilità di reperire i genitori, autorizzo gli accompagnatori a prendere decisioni in mia vece.
Nome e cognome di eventuale accompagnatore
Dichiaro ricevuta e letta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’art.13 del Regolamento UE n.2016/679 consento al loro trattamento finalizzato alla gestione del rapporto associativo e all’adempimento di ogni obbligo di legge. Consento anche che i miei dati riguardanti l’iscrizione siano comunicati agli enti con cui l’Associazione collabora e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle norme statutarie. Accetto termini e condizioni?*AccettoNon accetto
Firma per accettazione:
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